Витамин к зависимый фактор свертывания

2. Первая помощь и интенсивная терапия, реанимация
3. Анестезиология
4. Клиническая трансфузиология

  В эту группу редко встречающихся геморрагических диатезов входят наследственный дефицит фактора VII (гипопроконвертинемия), фактора X (болезнь Стюарта—Пауэра), фактора II (наследственная гипопротромбинемия) и наследственный комбинированный дефицит всех этих трех факторов, связанный с нарушением их гамма-карбоксилирования в гепатоцитах (см. З.С. Баркаган, 1988).

Диагностика. Клинически при всех этих заболеваниях наблюдается петехи- ально-пятнистый или (при более тяжелых формах) смешанный микроцирку- ляторно-гематомный тип кровоточивости. Лабораторная диагностика базируется на выявлении резко выраженного удлинения протромбинового времени при нормальном тромбиновом времени свертывания, уровне фибриногена в плазме, количестве и функции тромбоцитов. АПТВ остается нормальной при дефиците фактора VII, но удлиняется при дефиците факторов X и II. Добавление к плазме больного нормальной сыворотки крови суточного срока хранения исправляет дефект свертывания (в протромбиновом тесте) при дефиците факторов VII и X, но не корригирует нарушения при дефиците факторов II и V. В коагуляционном тесте с ядом гюрзы нарушение выявляется при дефиците факторов X, II и V, нормальный результат — при дефиците фактора VII, а в тесте с ядом эфы гипокоагуляция обнаруживается только при дефиците фактора II. Дифференциация выявляемых нарушений может проводиться также при помощи фирменных образцов плазм с заведомо известным дефицитом каждого из перечисленных факторов свертывания.

Терапия. При наследственных формах дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания лечение препаратами витамина К, в отличие от приобретенных форм данной патологии, остается неэффективным.

В неотложных ситуациях и при отсутствии более действенных препаратов купирование кровотечений осуществляют быстрыми трансфузиями СЗП в дозах не менее 20 мл/кг в сутки. При этом учитывается продолжительность жизни введенных факторов в крови реципиента. Как видно из таблицы 35, наиболее короток этот показатель (всего несколько часов) у фактора VII, в связи с чем его дефицит требует наиболее частых (не менее 3 раз в сутки) и массивных трансфузий плазмы. Полужизнь в кровотоке факторов X и IX занимает промежуточное место и при их дефиците вполне достаточны однократные трансфузии плазмы в сутки. И наконец, очень продолжительна полужизнь в кровотоке фактора II (протромбина), и при его дефиците трансфузии плазмы могут осуществляться один раз в 2—3 дня.

Несравненно более эффективным, особенно при дефиците фактора VII и при глубоком комплексном дефиците нескольких витамин К-зависимых факторов свертывания, является введение концентратов этих факторов — PPSB и др. (см. лечение гемофилии В).

Расчет разовой дозы проводится по формуле:


где: Д — доза (ед), М — масса тела больного в кг, — необходимая прибавка уровня ФС в плазме в процентах.

При известном дефиците одного из факторов протромбинового комплекса в терапии могут быть использованы и очищенные концентраты каждого из этих факторов. Практически это может понадобиться лишь для купирования и предупреждения больших кровотечений, связанных с дефицитом наиболее короткоживущего и труднокомпенсируемого фактора VII, хотя применение PPSB в таких ситуациях также достаточно эффективно.

Дефицит фактора У. Этот редко встречающийся геморрагический диатез чаще всего протекает с легкой кровоточивостью, ибо концентрация фактора V в плазме более 15% достаточна для обеспечения хорошего гемостаза. Полу- жизнь этого фактора, введенного в кровоток реципиента, составляет около 35 ч.

Трансфузионная терапия осуществляется СЗП в дозах до 15 мл/кг в сутки. При необходимости повторных трансфузий одновременно назначают мочегонные средства (лазикс, фуросемид).

Дефицит Фактора XIII. Кровоточивостью и плохим заживлением ран дефицит этого фибринстабилизирующего фактора проявляется лишь при его уровне ниже 4% нормы.Распознается эта патология по повторным геморрагиям из плохо заживающих ран (начиная с мокнущего пупка у новорожденных) и быстрого растворения сгустков фибрина из крови больного в 5 М мочевине или 1%-ной монохлоруксусной кислоте.

Лечение состоит из трансфузий СЗП или криопреципитата в дозе до 10—15 мл (ед)/кг один раз в 2—3 дня.

Наследственная гипо(дис! фибриногенемия. Большинство форм аномалий фибриногена протекает бессимптомно, либо с незначительной кровоточивостью, а иногда с наклонностью к тромбозам. Диагностика основывается на выявлении сниженного содержания фибриногена в плазме к замедленному его свертыванию в тромбиновом тесте и (или) в коагуляционных пробах со свертывающими ферментами из змеиных ядов (экарин, ботропклотаза, рептилаза).

Трансфузионная терапия в подавляющем большинстве случаев не нужна. В редких ситуациях компенсация свертывания может быть достигнута трансфузиями СЗП или введениями криопреципитата в дозах до 10 мл (ед)/кг один раз в 2—3 дня. Нет необходимости в более частых введениях этих препаратов, так как период полужизни фибриногена в циркуляции очень велика (см. табл. 35).

Источник: А.Г.Румянцев, В.А.Аграненко, &laquoКлиническая трансфузиология» 1997

А так же в разделе «  Наследственный дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания крови »

• Критерии диагностики
• Гемофилия А
• Лечение больных гемофилией с ингибитором фактора VIII
• Гемофилия В
• Болезнь Виллебранда

К витаминам группы К (нафтохиноны, антигеморрагический фактор) относятся витамины К1 (филлохинон) и К2 (менахинон). Активные метаболиты нафтохинонов, возможно, представляют собой их гидрохиноновые производные.

Авитаминоз Ку человека встречается нечасто, смешанная пища довольно богата витамином, который, кроме того, синтезируется микрофлорой кишечника. Витамин К-дефицитные состояния могут быть вызваны подавлением кишечной микрофлоры антибиотиками и сульфаниламидами, недостаточным поступлением витамина с пищей, нарушением всасывания жиров, в том числе жирорастворимых витаминов (энтерит, недостаток желчи при циррозе, механической желтухе), а также нерациональным лечением тромбозов и эмболий антикоагулянтами кумаринового ряда, являющимися антивитаминами К.

К-витаминная недостаточность проявляется снижением содержания в крови активных факторов свертывания крови II (протромбин), VII (проконвертин), IX (фактор Кристмаса) и Х (фактор Стюарта-Прауэра), вследствие чего удлиняется время свертывания крови, тромбопластиновое и протромбиновое время, снижается протромбиновый индекс, в плазме накапливаются некарбоксилированные предшественники факторов свертывания. При снижении протромбинового индекса ниже 35% развиваются геморрагические явления вплоть до обильных кровотечений, в первую очередь в областях тела, подвергшихся травмам (операционные раны, ушибы, гематомы в области пункции вен и т.п.), а также самопроизвольные паренхиматозные и капиллярные кровотечения. При более глубокой гипопротромбинемии развивается тяжелый геморрагический диатез с гематурией, наличием крови в рвотных массах, гематомами в различных областях тела, гемартрозом и т.д. Недостаточность витамина К у недоношенных детей, особенно подвергшихся асфиксии в родах, проявляется кровоизлияниями в желудочно-кишечном тракте, меленой, носовыми и нёбными кровотечениями, кровотечениями из культи пуповины. Без лечения погибает около 30% заболевших. При летальных исходах обнаруживают кровоизлияния в надпочечниках, печени, мозгу, легких и других органах. Низкое содержание витамин К-зависимых факторов свертывания у новорожденных связано с отсутствием в первую неделю жизни в кишечнике микрофлоры, небольшим запасом витамина в печени и недостаточным содержанием витамина К в женском молоке.

Витамин К принимает участие в посттрансляционной модификации в печени белков, участвующих в сложном процессе свертывания крови: факторов II, VII, IX и X, что обеспечивает их физиологическую активность, а также влияет на состояние эн-

дотелия кровеносных сосудов. Посттрансляционная модификация белков свертывания крови, требующая наличия витамина К, заключается в γ-карбоксилировании остатков глутаминовой кислоты в их молекулах при участии γ-глутамилкарбоксилазы. Витамин К функционирует в качестве кофактора карбоксилирования. Предположительно его роль сводится либо к транспорту НСО3-, включающихся в γ-положение остатков глутаминовой кислоты, либо к активации водорода γ-углеродного атома глутаминовой кислоты, либо к активации γ-глутамилкарбоксилазы. Постсинтетическое карбоксилирование остатков глутаминовой кислоты необходимо для оптимального связывания факторами свертывания крови ионов Са2+, посредством которого осуществляется прикрепление белков к полианионным поверхностям, что дает им возможность выполнять прокоагулянтные функции. Витамин К участвует также в карбоксилировании неколлагеновых белков костей, почечных белков, антитромботических белков С и S. Витамин К необходим для кальцификации остеоидной матрицы. Витамин К-зависимые Са2+-связьгаающие белки участвуют в почечной реабсорбции Са2+. Дефицит витамина К может вызывать изменение агрегационной активности эритроцитов, связанное с дестабилизацией эритроцитарных мембран.

Повышенная дозировка витаминов К и К2вызывает у животных снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов и в 1,5-2 раза повышает содержание протромбина в крови; у людей обнаружено преходящее повышение свертывания крови. Гемолиз эритроцитов связан с повышением содержания метгемоглобина. Передозировка витамина К у новорожденных (и особенно недоношенных) может вызвать гемолитическую анемию, гепатоцеллюлярное поражение и ядерную желтуху вследствие повышенного содержания билирубина в крови. Водорастворимые аналоги витамина К при передозировке вызывают гемолитическую анемию и поражение печени.

К растительным продуктам, богатым витамином К, относятся капуста, шпинат, салат, тыква, зеленые томаты, арахисовое масло, ягоды рябины и т.д. В животных продуктах, кроме печени свиньи, он почти нигде не содержится. Суточная потребность в витамине К точно не установлена, поскольку он синтезируется микроорганизмами кишечника (до 1,5 мг в сутки); считается достаточным количество 1 мг.