Витамин д резистентный рахит наследование
1. Тема:Витамин Д зависимый рахит, витамин Д резистентный рахит
Подготовил
Студент 6 курса 13 группы
Педиатрического факультета
Отаров А.М.
2.
• Рахит (греч. rhahis — спинной хребет) —
заболевание детей грудного и раннего
возраста с расстройством костеобразования
и недостаточностью минерализации костей,
ведущим патогенетическим звеном
которого является дефицит витамина D и
его активных метаболитов в период
наиболее интенсивного роста организма.
3.
• Витамин-Д-резистентный рахит (фосфат-диабет). Классический
тип витамин-Д-резистентного рахита имеет доминантный,
сцепленный с хромосомой Х тип наследования.
• Генез заболевания связан с выключением регуляторного гена Ххромосомы (НYР-гена) для синтеза фосфат-транспортного белка.
С этим дефектом сопряжено нарушение процессов синтеза 1,25дигидроксивитамина в почках, хотя оно имеет вторичный
характер. Нарушения активного транспорта фосфатов в почечных
канальцах создают их постоянный дефицит, что приводит к
формированию рахитоподобных изменений скелета.
• Патогенетические механизмы развития заболевания включают:
1) первичный дефект реабсорбции фосфатов в почечных
канальцах;
2) вторичное нарушение процессов активации витамина D;
3) сочетанный дефект реабсорбции кальция и фосфора в
кишечнике и почках.
4.
• Чаше всего первые признаки заболевания появляются на втором
году жизни и имеют прогрессирующий характер. Реже
манифестация в конце первого года жизни или даже к 6—10летнем возрасте.
• Клинические проявления. Ведущими признаками заболевания
являются рахитоподобные изменения скелета, преимущественно
нижних конечностей, по типу варусных деформаций и общий
остеопороз. Отмечается задержка физического развития и
нарушение походки ребенка («утиная походка»). Поражения
скелета носят прогрессирующий характер и способствуют
задержке становления статико-моторных функций больного
ребенка. У 50% больных обнаруживается аномалия АрнольдаКиари — эктопия миндалин мозжечка, их смещение в
спинномозговой канал, нo у большинства детей клинически она
не проявляется. Интеллектуальное развитие детей не
нарушается.
5.
6.
• Рентгенологические изменения костей выявляются через 3-4
месяца после манифестации заболевания: генерализованный
остеопороз, увеличение метафизов, метафизарные поверхности
имеют неровные контуры, по мере прогрессирования
заболевания появляются и более глубокие изменения.
7.
• Витамии-Д-резистентный рахит отличается клиническим
полиморфизмом. Выделяют 4 клинико-биохимических варианта
заболевания:
• 1-й вариант – характеризуется ранней манифестацией (на первом году
жизни) заболевания, незначительной степенью костных деформаций,
хорошей реакцией на лечение витамином D.
• 2-й вариант – отличается более поздней манифестацией (на втором
году жизни), выраженными костными изменениями, резистентностью
к
высоким
дозам
витамина
D.
Патогенез
обусловлен
преимущественным дефектом почечных канальцев (снижение
реабсорбции фосфора) и потерями фосфатов главным образом с
мочой.
• 3-й вариант – отличается поздней манифестацией заболевания (после
6-летнего возраста), тяжестью скелетных аномалий, выраженной
резистентностью к витамину D. Патогенез данного варианта связан с
преимущественным вовлечением в патологический процесс
кишечника, нарушением кишечного всасывания кальция и фосфора.
• 4-й вариант – характеризуется повышенной чувствительностью к
витамину D и склонностью к развитию гипервитаминоза D. Первые
клинические признаки заболевания обнаруживаются на втором году
жизни и отличаются умеренной степенью костных деформаций.
8.
• Характерные биохимические признаки фосфат
диабета:
• — гипофосфатемия — 0,5-0,7 ммоль/л (при норме
1,0— 1,6 ммоль/л);
• -Гиперфосфатурия – более 20 ммоль/сут;
• — высокий почечный клиренс фосфатов;
• — нормальный уровень кальция в сыворотке
крови;
• — повышенная в 1,5-2 раза активность щелочной
фосфатазы крови;
• — нормальный уровень паратгормона в крови;
• — сниженный уровень 1,25-дигидроксивитаминаД-3.
9.
• Лечение должно быть ранним, комплексным, направленным на
коррекцию метаболических расстройств, профилактику осложнений и
инвалидизации ребенка. Базисными препаратами являются витамин D
и его синтетические аналоги.
• Начальные дозы витамина D составляют 10000-15000 ME в сутки.
Повышение доз осуществляется под контролем уровня кальция и
неорганических фосфатов в сыворотке крови и моче, активности
щелочной фосфатазы крови, исследование которых должно
проводиться каждые 10-14 дней. Возрастание уровня фосфатов в
сыворотке крови, снижение клиренса фосфатов мочи и показателей
активности щелочной фосфатазы крови, а также восстановление
структуры костной ткани по рентгенологическим данным дает
основание не увеличивать дозу витамина D.
• Максимальные суточные дозы витамина D в зависимости от клиникобиохимических вариантов витамин-Д-резистентного рахита,
сцепленного с хромосомой X, составляют: при 1-м варианте патологии
— 85000-100000 ME, при 2-м — 150000-200000 ME, при 3-м — 200000300000 ME. При 4-м варианте назначение витамина D
противопоказано. При аутосомно-доминантной форме заболевания
суточные дозировки витамина D составляют 15000-45000 ME.
10.
Из метаболитов витамина D используется оксидевит,
альфакальцидиол (альфа-Д3-Тева), кальцитриол (остеотриол) в
суточной дозе 0,25-3 мкг. При их назначении необходим строгий
контроль заypoвнем кальция крови (определение один раз в 7-10
дней).
• Противопоказания для терапии витамином D и его
метаболитами:
• — индивидуальная непереносимость витамина D;
• — выраженная гиперкальииурия (более 3,5-4 ммоль/сут);
• — отсутствие активного рахитического процесса по данным
лабораторных и рентгенологических исследований костей.
Для улучшения процессов всасывания фосфора и кальция в
кишечнике рекомендуется длительное применение цитратных
смесей (лимонная кислота 24,0, цитрат натрия 48,0 и
дистиллированная вода 500,0) по 20-50 мл в сутки.
11.
• Показателями эффективности консервативной
терапии являются:
• — улучшение общего состояния ребенка;
• — ускорение темпов роста больных;
• — нормализация или значительное улучшение
показателей фосфорно-кальциевого обмена;
• — снижение активности щелочной фосфатазы в
плазме крови;
• — положительная динамика структурных
изменений костной системы по данным
рентгенологического исследования костей.
12.
• Витамин-Д-зависимый рахит – заболевание с
аутосомно-рецессивным типом наследования.
Выделяют 2 типа витамин-Д-зависимого рахита,
гены обоих типов заболевания картированы на
12 хромосоме:
• 1-й тип — связан с дефицитом 25оксихолекальциферол-1-гидроксилазы почек и
недостаточным образованием в организме 1,25диоксихолекальциферола;
• 2-й тип — обусловлен нечувствительностью
рецепторов органов-мишеней к 1,25диоксихолекальциферолy, в то время как синтез
этого метаболита не нарушен.
13.
• Патогенетические механизмы первого типа заболевания
связаны с нарушением превращения 25-оксивитамина-Д-3 в 1,25диоксивитамин-Д-3 в почках. Схематически патогенез 1-го типа
витамин-Д-зависимого рахита можно представить следующим
образом: дефицит 1-альфа-гидроксилазы почек Þ недостаточный
синтез 1,25(ОН)-D-3 Þнарушение всасывания кальция в
кишечнике Þ гипокальциемия Þ вторичный
гиперпаратиреоз Þнарушение фосфорно-калышевого
обмена Þ рахитополобные изменения скелета.
• Генез витамин-Д-зависимого рахита второго типа связан с
мутацией гена рецепторов к 1,25-дигидроксивитамину-Д-3 в
органах-мишенях — кишечнике, почках, костной ткани, коже,
волосяных фолликулах.
• В отличие от витамин-Д-зависимого рахита 1-го типа при этом
типе заболевания образование метаболитов витамина D не
нарушено. Поэтому плазматический уровень 1,25дигидроксивитамина-Д-3 остается либо нормален, либо даже
повышен.
14.
• Клинические проявления. Витамин-Д-зависимый рахит
проявляется в первые 3-5 месяцев жизни ребенка и имеет
прогрессирующий характер, несмотря на ранее проведенную
профилактику рахита или антирахитическое лечение. Peже
заболевание может начинаться в 5-6-летнем возрасте или позже.
• Первые признаки витамин-Д-зависимого рахита
характеризуются функциональными изменениями со стороны
нервной системы (потливость, нарушение сна, вздрагивания и
др.), к которым позднее присоединяются костные изменения
(деформации нижних конечностей, чаще саблевидного или
варусного типов, грудной клетки, черепа, рахитические «четки»,
«браслетки»), а также мышечная гипотония. Иногда наблюдаются
кратковременные судороги, нередко провоцируемые
гипертермией. Клинические признаки болезни прогрессируют, и
к концу первого года жизни полный симптомокомплекс витаминД-зависимого рахита становится выраженным.
• При витамин-Д-зависимом рахите второго типа к вышеприведенной клинической картине болезни часто
присоединяется тотальное облысение, которое наступает в
возрасте 14-16 месяцев жизни.
15.
• Биохимические нарушения:
• — гипокальциемия (1,7-2,0 ммоль/л);
• — нормальный илислегка сниженный уровень
неорганических фосфатов всыворотке крови (0,80,9 ммоль/л);
• — повышенная активность щелочной фосфатазы
крови;
• — значительное уменьшение выделения кальция
с мочой (до 0,3 ммоль/сут при норме 1,5
ммоль/суг или 0,15 ммоль/кг массы тела);
• — генерализованная гипераминоацидурия
(суточная экскреция аминокислот с мочой может
достигать 1-1,5 г).
16.
• Дифференциальная диагностика. Наибольшие
трудности возникают при разграничении витаминД-зависимого рахита и обычного витамин-Ддефицитного рахита. Основными аргументами в
пользу витамин-Д-зависимого рахита являются:
• — прогрессирующий характер костных деформаций,
несмотря на традиционное антирахитическое
лечение;
• — низкий уровень кальция сыворотки крови;
• — нормальное содержание 25-гидроксивитамина-Д-3
в крови;
• — нормальный уровень 1,25-дигидроксивитамина-Д3 при 2-м типе заболевания.
17.
• Особенности терапии. Используется оксидевит,
альфакальцидиол (альфа-Д3-Тева), являющиеся 1-αгидроксивитамином Д3. Суточная доза составляет 0,5-3 мкг.
Попадая в организм, данный препарат гидроксилируется в
печени с образованием 1,25-дигидроксивитамина Д3.
Использование кальцитриола (остеотриола), являющегося
аналогом активного метаболита витамина D – 1,25дигидроксихолекальциферола, повышает эффективность
лечения.
• При витамин-Д-зависимом рахите второго типа лечебный
эффект от применения метаболитов витамина D наблюдается
только от высоких доз – 2-10 мкг в сутки и применения
препаратов кальция.
• При отсутствии активных метаболитов витамина Д может
использоваться витамин Д, но с меньшим клиническим
эффектом. Начальные дозы составляют 10000—15000 ME,
максимальные — 40000-60000 ME в сутки.
• В лечебный комплекс включаются препараты кальция и
фосфора, витамины А, С, Е, цитратные смеси, курсами по 3-5
месяцев.
18.
• Прииспользовании препаратов витамина D и его
активныхсоединений необходим (1 раз в 10—14
дней)контроль за показателями уровня общего
кальция и неорганических фосфатов в
сыворотке крови и их экскреции с мочой.
Повышение уровня кальция в крови более 2,8
ммоль/л или его экскреции с мочой выше 6
мг/кг (0,15 ммоль/кг) свидетельствует о
развитии гипервитаминоза D и требует отмены
препарата. Повторное назначение витамина D
или оксидевита возможно лишь спустя 7—10
дней в половинной (от первоначальной) дозе
при клиническом и лабораторном контроле.
Источник
Витамин- D -зависимый рахит (псевдодефицитный рахит) — наследственное заболевание, обусловленное нарушением метаболизма витамина D в почках с развитием рахитоподобных изменений, резистентных к обычным дозам витамина D.
Схема патогенеза витамин- D -зависимого рахита (ВДЗР)
Критерии диагностики
I. Анамнестические: наличие подобных заболеваний у родственников. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Начальные симптомы появляются в первые 6 мес жизни.
Болезнь быстро прогрессирует и развивается клиническая картина классического рахита.
II. Клинические:
1. Симптомы поражения нервной системы: капризность, плаксивость, повышенная возбудимость, иногда развивается судорожный синдром.
2. Синдром поражения костной системы: деформация и податливость костей черепа, нарушение прорезывания зубов, искривление конечностей и позвоночника, замедление роста.
3. Синдром мышечной гипотонии с задержкой моторного развития ребенка.
III. Параклинические:
а) анализ мочи — гипераминоацидурия, умеренная фосфатурия;
б) биохимическое исследование крови — гипокальциемия, незначительная гипофосфатемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, гипохлоремический ацидоз;
в) рентгенография костей — истончение кортикального слоя костей, системный остеопороз, расширение зон роста, увеличение размеров метаэпифизарных отделов.
Дифференциальный диагноз проводят с рахитом и другими рахитоподобными заболеваниями.
Эталон формулировки диагноза: витамин- D -зависимый рахит, средней тяжести, острое течение, период разгара.
Дифференциальная диагностика рахитоподобных заболеваний у детей (С.В.Мальцев, 1979)
| Заболевание | Скринирующие признаки | Дифференцирующие признаки |
| Витамин- D -зависимый рахит | Отставание в развитии статических функций Значительное нарушение минерализации эпифизов и метафизов | Снижение уровня кальция в крови менее 2,5 ммоль/л Снижение всасывания кальция в кишечнике менее 0,05 ммоль/л |
| Витамин- D -резистентный рахит | Принадлежность к женскому полу Соответствие массы тела росту Отсутствие мочевого синдрома | Снижение уровня фосфора в крови менее 0,8 ммоль/л Нормальное содержание в моче аминоазота, глюкозы и титрационной кислотности |
| Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони | Соответствие массы тела росту Наличие мочевого синдрома | Повышенное выведение с мочой аминоазота, глюкозы |
| Почечный тубулярный ацидоз | Щелочная реакция мочи | Снижение в моче титрационной кислотности Повышение уровня кальция в моче |
Диагностическая программа для выявления витамин- D -зависимого рахита
Минимальная:
• сбор и анализ генеалогического анамнеза;
• проведение скрининг-тестов на гипераминоацидурию (тест на аминоазот, пролин, йодазидная проба на цистин);
• рентгенография трубчатых костей нижних и верхних конечностей;
• проба Сулковича;
Максимальная:
• определение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови;
• определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
• определение суточной экскреции фосфатов с мочой;
• определение клиренса креатинина.
Классификация рахитоподобных заболеваний (С.В.Мальцев, 1976)
Характеристика некоторых форм рахитоподобных заболеваний у детей (С.В.Мальцев, 1981)
| Витамии-D- зависимый рахит | Витамин- D — резистентный рахит | Белезнь де Тони- Дебре- Фанкони | Почечный тубулярный ацидоз | |
| Тип наследования | Аутосомно- рецессивный | Доминантный, связанный с Х-хромосомой | Аутосомно- рецессивный | Аутосомно- рецессивный |
| Характерные клинические | Отставание | Отставание в росте, | Анорексия, жажда, | Анорексия, жажда, |
| признаки | психомоторного развития, выраженная мышечная гипотония, варусные деформации, преимущественно В нижней Уз голеней, частые пневмонии | переваливающаяся походка, нарастающие варусные деформации нижних конечностей | полиурия, отставание в росте, варусные или вальгусные деформации нижних конечностей | полиурия, отставание массы тела и роста, вальгусные деформации нижних конечностей |
| Рентгенологические признаки | Значительный остеопороз, особенно в зоне метафизов, истончение кортикального слоя | Небольшой остеопороз, грубый трабекулярный рисунок, расширение метафизарных зон, утолщение кортикального слоя по медиальному краю кости | Значительный остеопороз, расширение метафизарных зон, истончение кортикального слоя, наиболее выраженные при вальгусной деформации | Остеопороз, расширение метафизарных зон, истончение кортикального слоя, часто кальциноз |
| Фосфор крови | Снижен | Значительно снижен | Снижен | Снижен |
| Кальций крови | Снижен | Норма | Норма | Снижен |
| Щелочная фосфатаза | Повышена | Повышена | Повышена | Повышена |
| Фосфор мочи | Повышен | Повышен | Норма или повышен | Норма или повышен |
| Кальций мочи | Норма или повышен | Норма | Норма или повышен | Повышен |
| Клиренс фосфора | Повышен | Значительно повышен | Повышен | Повышен |
| Аминоазот мочи | Повышен | Значительно повышен | Повышен | Норма |
| Ацидоз | Есть | Нет | Есть | Есть |
| Глюкозурия | Нет | Нет | Есть | Нет |
| Гипокалиемия | Есть | Нет | Есть | Есть |
| Гилоизостенурия | Нет | Нет | Нет | Есть |
Алгоритм дифференциальной диагностики рахитоподобных заболеваний
Алгоритм лечебных мероприятий при рахитоподобных заболеваниях
| Организационные мероприятия | Лечебные мероприятия | Контроль эффективности |
| 1. Уточнение причины, вызвавшей заболевание (генеалогический и биологический анамнез) 2. Организация диетотерапии 3. Организация режима дня | Витамин- D -резистентный рахит: • сбалансированное питание, как при рахите • ограничение физических нагрузок — при болях в костях постельный режим на 2 нед, лечебный массаж • витамин D I вариант ВДРР — 85-100 тыс ME II вариант -150-200 тыс ME III вариант — 200-300 тыс ME в сутки или оксидевит в суточной дозе 0,25-3 мкг в зависимости от варианта ВДРР • препараты фосфора: неорганические фосфаты — 2,0 г/сут; фитин до 1,5 г/сут; глицерофосфат кальция — 0,5-1,0 г/сут Витамин-Д-зависимый рахит: • сбалансированное питание, как при рахите • витамин D начальная доза -10-15 тыс ME; максимальная — 40-60 тыс ME • оксидевит 0,5-4 мкг в сутки Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони: • ощелачивающая диета с ограничением поваренной соли и обогащением солями калия • ограничение физических нагрузок, массаж и соляно-хвойные ванны в период ремиссии • витамин D, начальная доза — 25-30 тыс ME; максимальная — /5-100 тыс ME или оксидевит 0,5-1,5 мкг/сут • при прогрессирующей почечной недостаточности гемодиализ и трансплантация почек • препараты фосфора • анаболические гормоны по 0,1-0,3 мг/кг массы тела Почечный тубулярный ацидоз: • ощелачивающая диета, богатая калием, ограничение белка • витамин D (при остеопорозе и остеомаляции): начальная доза -10-20 тыс ME, максимальная — 30-60 тыс ME • оксидевит по 0,5-2,0 мкг/сут • окись магния по 200-250 мг/сут, курсы по 3-4 нед в течение 2-3 лет (при оксалатно-кальциевом нефролитиазе) При всех вышеуказанных заболеваниях в план лечения включают: • цитратные смеси от 2-3 мес до 5-6 мес • препараты кальция по 1,5-2,0 г в сутки до нормализации уровня кальция в крови • витамины А, Е, аскорбиновую кислоту и витамины группы В в возрастных лечебных дозах. • санаторно-курортное лечение • корригирующую остеотомию при стойкой клинико-биохимической ремиссии в течение 2 лет | 1. Нормализацияклинико-функционального состояния: улучшение общего состояния, увеличение темпов роста. Улучшение показателей нервно- психического и физического развития 2. Контроль уровня кальция, фосфора и щелочной фосфатазы крови, уровня кальция и фосфора в моче (каждые 10-14 дней) 3. Рентгенологический контроль структурных изменений костной ткани 4. Проба Сулковича до начала терапии и каждые 7-10 дней 5. Повышение уровня кальция в крови более 2,8 ммоль/л и его экскреция с мочой более 4 ммоль в сутки является показанием к отмене витамина D. 6. Повторно его назначают через 2 нед в половинной дозе |
Алгоритм лечебных мероприятий при рахитоподобных заболеваниях
Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей с рахитоподобными заболеваниями
| Частота осмотра специалистами | При осмотре обратить внимание на: | Дополни тельные исследования | Основные пути оздоровления | Длительность наблюдения | Профилакти ческие прививки |
| В период | Рациональное | Содержание в | Соблюдение специфической диеты. | Постоянно | По |
| лечения | питание, | крови кальция, | Препараты витамина D в | до 15 лет | индивидуальным |
| препаратами | физическое и | фосфора, | поддерживающей дозе, нитратные | показаниям | |
| витамина D — | нервно- | уровня | смеси, лрепараты кальция и | ||
| педиатр 2 раза в | психическое | щелочной | фосфора, витамины А, Е, С, | ||
| месяц, затем | развитие | фосфатазы, | группы В, массаж, соляно-хвойные | ||
| ежемесячно до | (снижение | выделение | ванны, санаторно-курортное лечение | ||
| 3 лет. Хирург- | темпов | фосфора и | |||
| ортопед — по | развития, | кальция с мочой | |||
| показаниям | нарушение | 1 раз в 10-14 | |||
| гармоничности, | дней. Проба | ||||
| весо-ростовых | Сулковича до | ||||
| показателей). | начала лечения, | ||||
| Состояние | затем 1 раз в | ||||
| КОСТНОЙ, | 7-10 дней. | ||||
| мышечной, | Рентгенография | ||||
| нервной, | лучезапястного | ||||
| мочевыдели- | сустава(оценка | ||||
| тельной систем | зон роста и состояния эпифизов и метафизов костей предплечья) |
Еще по теме Витамин- D -зависимый рахит:
- Наследственный фосфат-диабет (витамин-D-резистентный рахит).
- Как понимать выражение «быть зависимым от зависимости другого»?
- Значение витаминов в питании человека. Пищевые продукты — источники витаминов
- Рахит у детей
- Рахит
- Рахит
- РАХИТ
- Рахит
- Причины остеомаляции и рахита.
- Рахит
- Рахит
- Рахит
- Рахит
- Профилактика и лечение рахита (МКБ-10 Е55.0)
Источник