Витамин д при остеопорозе нехватка
Витамин D (Д) – жирорастворимый витамин, участвующий в обмене кальция
в организме. Витамин Д поступает в организм в пищей, а также может
образовываться под воздействием ферментов из предшественников в
различных органах (печени, почках, легких, коже, предстательной железе,
головном мозге и т.д.).
Наибольшее значение в образовании витамина Д играет кожа, где витамин
Д синтезируется под воздействием солнечных лучей, а также печень и
почки, где происходит его активация. Соответственно, снижение уровня
витамина Д может происходить в результате многих причин. Приведем
некоторые из них:
1) алиментарная недостаточность (отсутствие или недостаточное потребление витамина Д с пищей);
2) недостаточная инсоляция (отсутствие или малое количество солнечных
лучей, попадающих на открытые участки кожи, чаще вследствие
географических особенностей региона проживания);
3) патология печени, почек и других органов, участвующих в обмене витамина Д;
4) возраст более 50 лет (за счет снижения активности ферментных систем).
У лиц старшей возрастной группы часто нарушаются процессы образования
активных метаболитов витамина Д и их рецепции (восприятия) в
органах-мишенях.
Основным органом-мишенью, страдающим от недостатка витамина Д,
являются кости. Хронический дефицит витамина Д может привести к развитию
остеопороза.
Остеопороз
– это метаболическое системное заболевание скелета, характеризующееся
снижением прочности кости (уменьшением костной массы, ухудшением
качества кости и нарушением ее строения). Остеопороз приводит к
хрупкости кости, увеличивает риск переломов.
Остеопороз является широко распространенным заболеванием. Остеопороз
чаще встречается у лиц после 50 лет, как у мужчин, так и у женщин, хотя
может обнаруживаться и раньше. У женщин остеопороз может развиться до 50
лет в случае позднего начала менструации или ранней менопаузы, а также у
лиц обоего пола – при выраженном дефиците массы тела, других
метаболических заболеваниях скелета, хроническом длительном алиментарном
дефиците кальция и витамина Д.
Остеопороз снижает продолжительность и качество жизни. Для
остеопороза характерны переломы тел позвонков, костей предплечья и
проксимальных отделов бедренной кости (шейка бедра). По данным
эпидемиологических исследований, в России 11-12% мужчин и женщин после
50 лет имеют компрессионные переломы тел позвонков. Наиболее тяжелые
последствия вызывают переломы бедренной кости, смертность от которых в
течение первого года достигает 25-50% в разных регионах России.
Доказанными факторами риска остеопороза являются дефицит в продуктах
питания кальция, витамина Д и белка. При этом в случае недостаточности
витамина Д снижается всасывание кальция в кишечнике. То есть, даже при
достаточном количестве потребляемого с пищей кальция, он не
«усваивается» при низком витамине Д. Помимо этого, витамин Д играет
важную роль в регуляции обмена кальция и в процессе костного
ремоделирования (постоянного обновления кости). Дефицит витамина Д,
нарушения метаболизма витамина Д или механизмов восприятия витамина Д и
его метаболитов тканями организма являются одним из ключевых звеньев в
патогенезе большинства форм остеопороза.
В связи с этим в последние годы при лечении остеопороза особое
внимание уделяют подбору формы и дозировки витамина Д. Для оценки риска
развития остеопороза, его выявления и лечения необходимо сдать анализ на витамин Д и обратиться за консультацией к врачу-эндокринологу.
Остеомаляция
Остеомаляция — системное заболевание костной ткани взрослых людей, которое характеризуется нарушением процессов минерализации нового костного матрикса
Остеопороз: причины, диагностика и лечение
Остеопороз — информация о причинах развития этого заболевания, его клиническом значении и опасности для организма пациента, методах диагностики и лечения
Болезнь Педжета
Болезнь Педжета или деформирующий остеит — хроническое патологическое состояние отдельных костей скелета человека, в ходе которого формируются очаги повышенного распада костных клеток с последующим замещением их большим количеством неполноценной костной ткани
Витамин Д и аутоиммунные заболевания
Витамин Д является мощным фактором, модулирующим (изменяющим) активность иммунной системы — как в сторону повышения напряженности иммунитета, так и в сторону правильности приложения сил иммунной системы
Витамин Д и опухоли
Витамин Д является мощным противоопухолевым средством, хотя большинство пациентов этого не знает. Нормальная концентрация витамина Д в крови защищает нас от опухолей желудка и толстой кишки, женщин — от опухолей молочных желез, а мужчин — от опухолей предстательной железы
Анализы в СПб
Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Анализ на витамин Д
Анализ крови на Витамин Д покажет достаточное ли количество витамина Д получает организм человека. В зоне повышенного риска дефицита витамина Д находятся жители всей территории России.
Денситометрия
Денситометрия — метод определения плотности костной ткани человека. Термин «денситометрия» (от латинского densitas — плотность, metria — измерение) применяется к методам количественного определения плотности костной ткани или ее минеральной массы. Плотность костной ткани может определяться с помощью рентгеновской или ультразвуковой денситометрии. Данные, полученные в ходе денситометрии, обрабатываются с помощью компьютерной программы, которая сравнивает результаты с показателями, принятыми в качестве нормы для людей соответствующего пола и возраста. Плотность костной ткани является основным показателем, определяющим прочность кости, ее устойчивость к механической нагрузке
Источник
Остепороз – одна из насущных проблем здравоохранения во всём мире, которая с каждым годом усугубляется. Коварство этой патологии заключается в её последствиях: переломы позвонков и костей периферического скелета, которые часто приводят к инвалидности и смертности, особенно людей пожилого возраста.
Что представляет остеопороз
Это заболевание связано с потерей костной ткани, при нём изменяется метаболическое состояние скелета, так как снижается сама костная масса. А это, в свою очередь, приводит к повышенной хрупкости костей и их переломам.
Бытует мнение, что кости достаточно прочные структуры, которые не подвергаются изменениям. На самом деле, они постоянно обновляются: происходят одновременные процессы, как разрушения костного вещества, так и его образования. Но с возрастом, это равновесие смещается в сторону разрушения.
Кто попадает в группу риска
- Конечно, прежде всего, остепорозу подвержены пожилые люди, так как они реже бывают на воздухе, меньше двигаются: мышцы слабеют, а нагрузка на скелет увеличивается.
- Женщины в период беременности и менопаузы: кроме гормональных перестроек, сокращается количество кальция.
- Люди, у которых наблюдается значительный дефицит витамина Д.
- Курильщики, а также те, кто злоупотребляет кофе и алкоголем.
- Любители продуктов с высоким содержанием фосфатов (фаст-фуды, напитки с газом).
- Люди, имеющие разные хронические заболевания: диабет, гипертонию, воспаления ЖКТ.
Как проявляет себя остеопороз
На ранних этапах заметить развитие заболевания, практически невозможно, так как оно проходит бессимптомно.
Поэтому важно при первых подозрениях о неполадках с костной тканью, сразу обратиться к специалисту. После проведённых анализов и инструментальных методов диагностики – можно будет делать вывод.
Внешние признаки наличия патологии:
- — повторяющиеся боли в спинном и грудном отделе;
- — частые переломы костей (которые происходят без видимых на то причин);
- — постепенное формирование гиперкифоза (горба), сопровождающееся снижением роста.
Спасительный витамин Д
Этот важный биологический элемент, который может синтезироваться в организме, — является одновременно и гормоном. Его часто называют «солнечным витамином», так как вырабатывается он в коже под воздействием ультрафиолета.
С током крови витамин Д перемещается в печень, где постепенно накапливается и расходуется по мере надобности (особенно в зимний период).
Особое значение витамин Д имеет для профилактики развития остеопороза.
А у младенцев его дефицит может спровоцировать рахит.
Поэтому очень важны ежедневные прогулки на свежем воздухе. Всего за тридцать минут пребывания на солнце, в организме синтезируется необходимое количество витамина, примерно 250-300 мкг.
Этот процесс находится в определённой зависимости от типа кожи: чем она темнее, тем медленнее происходит синтез витамина. Но зато темнокожие люди лучше защищены от солнечных ожогов, и могут дольше находиться под воздействием ультрафиолетовых лучей.
Какое количество витамина Д необходимо, чтобы избежать остепороза
По этому вопросу давно ведутся споры среди специалистов, и единого мнения нет даже среди врачей.
Раньше считалось, что чем больше витамина Д синтезируется в организме, или потребляется с продуктами, тем лучше.
Здоровым людям обычно рекомендуют от 400 до 600 МЕ (международных единиц) ежедневно. При достижении пожилого возраста (после семидесяти лет) количество витамина Д увеличивают до 700-800 МЕ, а при риске остеопороза – не менее 2000 МЕ.
И всё же какова оптимальная доза витамина для повышения плотности и прочности костей?
Исследования канадских учёных (в течение трёх лет) разрушили сложившийся стереотип о пользе повышенного количества данного витамина для укрепления скелета.
Они сделали общий вывод: здоровым людям вполне достаточно получать в день 400 МЕ, так как избыток витамина способствует накапливанию кальция в моче, а это приводит к образованию в почках камней.
Усиленные дозы витамина Д (более 4000 МЕ) может назначать только врач, если в этом есть особая необходимость.
Источники витамина Д
Идеальный вариант – это ультрафиолетовое его «происхождение» и потребление из натуральных продуктов. Богаты витамином Д: рыбий жир, молочные и кисломолочные продукты, яйца, жирная рыба.
Но пожилым людям требуется витамина больше, а возможности его получения – ограничены. С возрастом, возникают также проблемы с синтезом витамина Д.
Поэтому для профилактики заболевания врачи советуют принимать дополнительные препараты: комплекс кальция (в среднем 1200 мг) и витамина Д из расчёта: 800-2000 МЕ в сутки.
Однако лучше отдавать предпочтение официальной фармацевтической продукции, а не разным биодобавкам.
Профилактика остеопороза
Для того чтобы сохранить костную ткань, нужно регулярно выполнять умеренные тренировки для поддержания тонуса разных групп мышц, сочетая их с правильным сбалансированным питанием.
В дополнении к этим мерам, физическая активность должна стать жизненной необходимостью. Она может включать следующие виды:
- — пешие прогулки
- — плавание
- — скандинавская ходьба и катание на лыжах
- — танцы
Упражнения на свежем воздухе будут особенно полезны, так как они способствуют естественному образованию витамина Д под действием солнечного света.
Чем раньше начать заботиться о своей костной ткани – тем дальше отодвинутся проблемы с ней, или вообще не возникнут!
Источник
- В каком возрасте кости крепче?
- Что приводит к снижению плотности костей?
- Образ жизни
- Гормональные нарушения
- Прием лекарственных препаратов
- Состояния, приводящие к снижению всасывания кальция из кишечника
- Симптомы остеопороза
- Симптомы снижения минеральной плотности костей
- Как выявить остеопороз?
- Лечение остеопороза
- Профилактика остеопороза
- Ежедневные способы избежать остеопороза
У меня для Вас две новости! Начнем с хорошей: люди на нашей планете стали жить дольше! А теперь плохая новость: именно потому что люди стали жить дольше, на первый план начали выходить болезни пожилых людей. Ведь в преклонном возрасте нам теперь жить лет 20-30, а то и все 40, если будем хорошо себя вести.
Одним из факторов, повышающих смертность и значительно снижающим качество жизни, является остеопороз. Те, кто знает, что такое перелом, понимают, какой дискомфорт и ограничения накладывает это событие. Те же, кто не знает, — это чудесно! Читайте дальше, что делать, чтобы никогда этого не узнать.
Остеопороз — это системное заболевание скелета, сопровождающееся снижением плотности костной ткани. В результате снижения костеобразования и усиления процессов разрушения костей нарушается их структура, и наш скелет становится очень хрупким и ломким.
В России остеопорозом страдает 14 млн. человек (10% населения страны). У 1 из 2 женщин и у 1 из 5 мужчин старше 50 лет в течение оставшейся жизни случится перелом.
Компрессионный перелом позвоночника — это наиболее частое осложнение остеопороза. В результате снижения плотности костной ткани позвонки «сперссовываются». Нарушается расстояние между ними, позвоночник искривляется. Это приводит к ущемлению нервных корешков и сильным хроническим болям.
Перелом бедра — еще одно частое и довольно опасное осложнение остеопороза. Так у пожилых людей в течение 3 месяцев после перелома бедра смертность увеличивается более, чем в 2 раза!
В общем, неспроста мировое сообщество эндокринологов уделяет этой проблеме особое внимание.
А теперь снова хорошая новость! Мы можем повлиять на эти процессы, главное — во время начать.
В нашем организме идет постоянный процесс обновления клеток и тканей, в том числе, костей. Это необходимо для адаптации к меняющимся условиям внешней среды.
Вот, где-то усилилось давление, повысилась нагрузка, значит, в этом месте кость должна быть крепче, чтобы не сломалась. За этот процесс отвечают остеобласты. Клетки, создающие новый костный матрикс в нужных местах, который затем минерализуется кальцием и фосфором. А в каком-то месте можно забрать немного кальция из старой костной ткани на нужды организма, для активной работы мышц, например. Здесь уже включаются другие клетки — остеокласты. Они выделяют специальные ферменты, приводящие к рассасыванию солей кальция и высвобождающие его в кровь. Весь этот процесс называется ремоделирование костной ткани.
В каком возрасте кости крепче?
В молодости, до 18-20 лет преобладают процессы синтеза костной ткани. Мы активно набираем костную массу. Именно поэтому в этом возрасте так важно употреблять больше продуктов, богатых кальцием, регулярно бывать на солнце и заниматься физической активностью. К 18-20 годам мы достигаем пика своей костной массы.
Затем, до 35-45 лет процесс ремоделирования костей работает как отлаженный механизм, поддерживая равномерное создание новой и разрушение старой костной ткани.
А вот после 45 лет по неизвестным пока причинам начинает преобладать процесс разрушения кости. У женщин он становится особенно активным после менопаузы, когда перестают вырабатываться эстрогены, сохраняющие плотность костной ткани на необходимом уровне. Так, согласно критериям ВОЗ, от 13 до 18% женщин в возрасте от 50 лет и старше имеют остеопороз и от 37 до 50% — низкую костную массу.
У мужчин преобладание разрушения костей начинается позже и чаще провоцируется плохими привычками, метаболическими заболеваниями и недостаточной физической активностью.
Что приводит к снижению плотности костей?
Образ жизни
- Недостаточная физическая активность
Из-за гиподинамии ухудшается кровоснабжение мышц и костей. Плюс, отсутствует то самое воздействие внешней среды, которое необходимо для поддержания адекватных процессов ремоделирования;
- Избыточное потребление кофе (более 10-12 чашек в день);
- Злоупотребление алкоголем;
- Курение;
Эти факторы приводят к снижению усвоения кальция из кишечника.
-
Избыточная масса тела
Метаболические изменения при ожирении влияют практически на все системы организма. В том числе, и на скелет;
- Дефицит массы тела
Остеопороз в данном случае будет следствием общего недостаточного потребления витаминов и микроэлементов, необходимых для нормальной минерализации кости.
Гормональные нарушения
- Менопауза, особенно менопауза ранее 45 лет;
- Удаление матки с яичниками, особенно ранее 45 лет;
- Низкий уровень тестостерона у мужчин;
- Повышенный уровень паратиреоидного гормона (ПТГ);
- Тиреотоксикоз (повышенные уровни св. Т4 и св. Т3, и низкий уровень ТТГ);
- Повышенный уровень кортизола (гиперкортицизм);
Прием лекарственных препаратов
- Пероральные глюкокортикостероиды
Принимают при аутоимунных заболеваниях: ревматоидном артрите, системных заболеваниях соединительной ткани, бронхиальной астме тяжелого течения и так далее);
- Антиандрогенная терапия агонистами ГнРГ;
- Гепарин;
- Циклоспорин;
Состояния, приводящие к снижению всасывания кальция из кишечника
- Дефицит витамина D;
- Гастрэктомия или резекция желудка;
- Резекция кишечника;
- Целиакия;
- Мальабсорбция;
- Идиопатическая гиперкальцийурия;
- Миеломная болезнь;
- Хроническая почечная недостаточность.
Особое значение имеет дефицит витамина D, в первую очередь вследствие недостаточного образования его в коже при недостаточном пребывании на солнце. Установлено, что дополнительное назначение препаратов кальция с витамином D снижает количество переломов, прежде всего у людей пожилого возраста. Вместе с тем, не до конца понятно, связано ли это с увеличением минеральной плотности костной ткани или с улучшением проведения нервного импульса, а значит, и координации движений, что снижает вероятность падения.
Симптомы остеопороза
Основным симптомом остеопороза являются частые и/или низкоэнергетические переломы. Низкоэнергетическими они называются потому, что для перелома кости при остеопорозе достаточно незначительного воздействия, которое не смогло бы вызвать перелом здоровой кости:
- Падение на ровном месте;
- Чихание, кашель (компрессионный перелом позвонков);
- Неловкие движения и резкие повороты.
Особенно должны насторожить переломы у мужчин, так как у них остеопороз встречается реже и врачи, бывает, забывают о возможности наличия у них подобного заболевания.
Чаще всего развиваются низкоэнергетические переломы позвонков.
Симптомами компрессионного перелома позвонков могут быть:
- Боли в спине. Особенно если они появились неожиданно после какого-либо движения, поднятия тяжестей и так далее. При длительно текущем остеопорозе боли носят хронический характер. Мешают долго сидеть или стоять. В зависимости от места перелома боли могут отдавать в разные места (в ноги, в область живота или ребер). При этом их довольно трудно отличить от остеохондроза. О том, как это сделать, будет написано ниже.
- Уменьшение роста более чем на 4 см относительно того, какой был у Вас в молодости. При остеопорозе позвонки как бы сплющиваются под собственным весом человека. За счет этого уменьшается длина позвоночника, а, следовательно, и рост.
- Сутулость, изменение осанки. Следствие все того же перелома позвонков.
Однако, переломы — это уже серьезное осложнение остеопороза, когда требуется довольно серьезное и дорогостоящее лечение. Иначе, смертность увеличивается на 20-30%, относительно людей без переломов.
Нас же интересует возможность ранней диагностики остеопороза. А еще лучше — остеопении (дефицита костной ткани). Так что будем выявлять снижение минеральной плотности костей.
Симптомы снижения минеральной плотности костей
- Ноющие боли в костях. Особенно, если они усиливаются при физической нагрузке и поколачивании. Боли обычно не очень сильные, как при усталости. Могут появляться во время перемены погоды;
- Пародонтоз;
- Ломкость, расслаивание ногтей, слабые, тусклые волосы (признак дефицита витамина D);
- Быстрая утомляемость, судороги (признак дефицита витамина D и кальция);
Как выявить остеопороз?
Стандартом диагностики при остеопорозе является денситометрия. Это рентгенологическая методика. Исследование проводится при помощи специальных аппаратов – денситометров. При денситометрии автоматически проводится расчет минеральной плотности костной ткани, на основании которого врач определяет наличие или отсутствие у человека остеопороза или остеопении.
Конечно, можно диагностировать остеопороз с помощью обычной рентгенологической процедуры, однако, в этом случае у врача будет не достаточно данных для постановки точного диагноза и выбора оптимального варианта лечения.
При денситометрии важно, какую именно часть тела Вам будут сканировать!
Часто терапевты или хирурги посылают пациентов на денситометрию лучевой кости (рука). Однако, там кости сами по себе более хрупкие. Плюс, их перелом не так клинически значим. Эндокринологов, ревматологов и травматологов, людей, которые могут назначить грамотное лечение от остеопороза, интересуют Ваши бедренные кости и поясничный отдел позвоночника.
Поэтому, если получаете направление на денситометрию от терапевта, не забудьте уточнить, какую именно часть тела Вам будут смотреть. Если это будет лучевая кость, попроситесь на прием к эндокринологу, чтобы Вас направили на правильное обследование.
Лечение остеопороза
Лечение остеопороза включает в себя несколько средств:
- Бисфосфонаты, деносумаб — направленны на снижение разрушения костей;
- Витамин D — помогает усвоению кальция и поступлению его в кости;
- Препараты кальция — восполнение дефицита кальция при недостаточном поступлении его с пищей. Однако, сейчас мировое сообщество расходится в рекомендациях. Кто-то настаивает на постепенном поступлении кальция в течение дня с пищей (не более 200-250 мг за раз), а кто-то считает, что необходимо принимать добавки, содержащие кальций. Я придерживаюсь мнения, что все индивидуально и зависит от конкретного заболевания. Но если паращитовидные железы на месте, можно вполне обойтись продуктами, содержащими большое количество кальция.
- Ралоксифен, терипаратид — назначаются индивидуально, являются серьезными препаратами и стимулируют образование костей.
Точную схему лечения в зависимости от степени поражения костей Вам подберет лечащий врач (эндокринолог, ревматолог). При этом очень важно будет соблюдать схему лечения, так как при ее нарушении, эффективность этой недешевой терапии значительно снижается.
Профилактика остеопороза
Основным моментом в профилактике остеопороза является адекватное поступление кальция и витамина D в организм, а также — физическая активность, необходимая для поддержания хорошего кровоснабжения костей и нормальных процессов ремоделирования.
Ежедневные способы избежать остеопороза
- Витамин D — В день в организм должно поступать хотя бы 400 МЕ витамина D. В идеале — 800-1000 МЕ. Оптимально, если это будет солнечный свет. Если же нет, лучше всего усваивается витамин D3 (колекальциферол, альфакальцидол). Существуют различные схемы назначения данных препаратов. Дозу и режим лечения лучше согласовывать с лечащим врачом. А еще лучше, если перед тем, как его посетить, Вы сдадите анализ крови на 25(OH)D. Это позволит подобрать не просто профилактическую, но лечебную дозу витамина D до полного восполнения его дефицита.
- Кальций — В день необходимо потреблять 1000-1200 мг кальция с пищей. Однако, если Вы категорически не хотите менять рацион питания, возможно, Вам подойдут комбинированные препараты кальция и витамина D.
- Физическая активность — хотя бы 30 мин умеренной физической активности в день (ходьба, подъемы и спуски по лестнице, зарядка). А еще лучше — 2-3 раза в неделю упражнения с утяжелением и/или сопротивлением (гантели, штанга, эластичная лента, эспандер, приседания и отжимания, плавание, аква-аэробика, пилатес, работа на даче и так далее). Чудесно подойдут прогулки по пересеченной местности. В любом городе можно найти парк или лес с овражками.
- Для женщин, только вступивших в период менопаузы, возможно назначение заместительной гормональной терапии эстроген-содержащими препаратами. Это позволит отсрочить начало остеопороза, поддержать физическую активность и сохранить фигуру. Однако, такие препараты имеют свои противопоказания, поэтому перед их назначением, необходимо проконсультироваться с гинекологом и эндокринологом.
- Избыточное потребление алкоголя является риском падений, а также снижает всасывание кальция в кишечнике, поэтому лучше ограничиться рекомендуемыми нормами: не больше 1-2 порций алкоголя в день для мужчин, и не больше 0-1 порции алкоголя в день для женщин, не чаще 5 раз в неделю.
- Курение сужает сосуды и снижает поступление крови к органам, в том числе, к костям. Более того, оно приводит к развитию атеросклероза и сужению сосудов, что также плохо отражается на здоровье костей. Поэтому я просто напомню, что лучше не курить вообще, а если Вы — заядлый курильщик, попробуйте хотя бы снизить количество выкуриваемых сигарет или обратитесь в «Кабинет отказа от курения». Такие сейчас есть в обычных поликлиниках.
- Носите удобную обувь. Высокие каблуки приводят к неправильному распределению веса и увеличивают нагрузку на позвоночник. Поэтому женщинам старше 40 лет стоит задуматься о постепенном введении в свой гардероб более «гуманной» обуви.
И конечно, своевременно проходите медицинское обследование. Во всем мире сегодня держат курс именно на профилактику болезней, а не на их лечение. Так как последнее оказывается значительно менее эффективным и более дорогостоящим.
Здоровое тело — это ежедневный выбор в пользу полезных продуктов, физической активности и свежего воздуха. Живите на здоровье. И задавайте свои вопросы, если Вам что-то не понятно.
Вам могут понравиться статьи:
- Витамин D. Что будет, если его мало и как это лечить?
- Счастливые кости счастливых женщин
- Простые способы встать с дивана и начать двигаться
- Как почистить сосуды от холестерина
Источник