Что наблюдается при гиповитаминозе витамина с

Было время, – лет пятьдесят назад, – когда о витаминах говорили, спорили, писали; их упоминали в фильмах, в них верили. На пике популярности был «Необыкновенный концерт» Сергея Образцова, где первым номером исполнялась величественная кантата «Все принимайте витамин». Любой младший школьник мог бегло пересказать немало героических историй о полярниках, моряках, путешественниках, которые без полноценного питания заболевали цингой и выздоравливали только благодаря витамину С, – или, в его отсутствие, не выздоравливали. Тот же школьник охотно принимал от мамы очередную «аскорбинку», а иногда и сам покупал эти шарики или таблетки в аптеке (помните?) в качестве специфического лакомства, благо стоило оно копейки. С тех же времен дошло до наших дней поверье, которое рассматривается в статье о гипервитаминозе: дескать, любые «простуды» и ОРВИ лечатся ударной дозой витамина С, а если принимать эту самую дозу заблаговременно, то и не заболеешь.

Витамин С всегда выглядел королем витаминного царства; в известной степени так оно и есть. Но чем больше изучаем мы это королевство, тем более странным оно выглядит: каждый факт порождает десятки вопросов и, как кажется порой, только добавляет общей неопределенности.

Витамины, по определению, не являются для человека ни пищей, ни источником энергии, однако жизнь без них невозможна – во всяком случае, жизнь здоровая и долгая. Они относятся к незаменимым нутриентам. Слово «незаменимый» в данном случае – не декоративная фигура речи, а сухо констатирующая часть термина: эти вещества абсолютно необходимы человеческому организму для нормальной жизнедеятельности, однако в самом организме они не синтезируются и поступают исключительно с пищей. В связи с последней оговоркой часть обнаруженных ранее витаминов пришлось вычеркнуть из номенклатуры и перевести в разряд т.н. витаминоподобных веществ (особенно сократилась в этом плане группа В: как оказалось, некоторые из «бывших» витаминов этой группы все-таки вырабатываются организмом). Другие витамины могут попадать в наш внутренний метаболический круговорот разными способами, в т.ч. и изнутри, но только при определенных условиях: витамин D, к примеру, частично вырабатывается кожей под воздействием ультрафиолетовых лучей. Кроме того, новые исследования биологической роли витаминов заставляют пересматривать перечень их «функциональных обязанностей»: это и катализаторы, и коферменты, и гормоноподобные регуляторы, и антиоксиданты, и транспортные соединения, и факторы регенерации тканей (а заодно и средство от старения), а также стимуляторы иммунитета, и нейропротекторы, и чуть ли не таргетированные антираковые цитостатики. В зависимости от того, какого именно витамина не хватает и насколько глубок дефицит, развиваются различные гипо- и авитаминозные синдромы, – очень тяжелые, с какого-то момента необратимые и, в конечном счете, летальные (см. например, материалы о пеллагре, синдроме Гайе-Вернике или пернициозной анемии). С другой стороны, гипервитаминозы не менее, а иногда и более опасны, чем гиповитаминозы.

Некоторые витамины допускают депонирование в организме, – например, в печени или мышцах, – другие расходуются практически сразу же и требуют ежедневного восполнения. Но если говорить о минимальной, оптимальной и предельно допустимой суточных дозах, то практически по каждому витамину приходится составлять длинную таблицу: отдельная строка для детей, отдельная для мужчин, отдельная для женщин беременных и отдельная – для небеременных, отдельная (в красной рамке) для вегетарианцев, и все это с разбивкой по возрастным категориям, да с учетом рода деятельности (спортсмены, секретари-референты, водолазы и т.д.), да в зависимости от числа выкуриваемых за день сигарет, годового потребления алкоголя и кофе, высоты региона проживания над уровнем моря, особенностей национальной кухни, состояния индивидуального здоровья и многих других факторов, – обилие которых, если вдуматься, размывает и ставит под сомнение применимость этих таблиц.

Еще одна характерная особенность – устойчивые диады, триады и, возможно, тетрады витаминов, которые словно находятся в тайном сговоре: мол, работать готовы, но не по отдельности, а только в составе своей пары, или тройки, или бригады.

Наконец, при всей однозначной (как казалось поначалу) полезности, незаменимости, эффективности синтетических витаминов, – почти к каждому из них прилагается список противопоказаний и возможных побочных эффектов, пусть даже редко встречающихся, но все же.

Поневоле приходит на ум аналогия с другим явлением природы, столь же сложным для понимания и столь же склонным напускать туману на пути исследователей: вирусы. К слову сказать, в последнее время все чаще высказываются мысли о том, что мы, возможно, немного ошибаемся, воспринимая вирусы как однозначное зло; быть может, сегодня мы опасливо рассматриваем под электронными микроскопами мощнейший инструмент генной инженерии и генетической терапии, который завтра полностью перевернет все наши представления о том, что такое лекарство и как, вообще, надо лечить.

Однако вернемся к витамину С. Вышеприведенные рассуждения о витаминном королевстве применимы, конечно, и к его королю.

О том, что в пище содержится «нечто кроме пищи», люди догадались давным-давно, только не знали, как бы это похитрее назвать, – пока биохимик Казимеж Функ в 1912 году не предложил концептуальное название «витальные амины». И тоже, как впоследствии выяснилось, предложил не слишком удачно, поскольку азотно-водородная (аминовая) группа содержится не во всех «аминах жизни». В аскорбиновой кислоте, например, ее нет.

В открытии витаминов участвовало множество самых разных людей, начиная с древних египтян, ацтеков и китайцев; очень жаль, что Нобелевской премии не хватает на всех, да и вообще ее не присуждают ретроспективно. Справедливо хотя бы то, что история сохранила имена Н.И.Лунина и В.В.Пашутина, Дж.Голдбергера и Г.Кинга. А сколько имен забыто? Можно не сомневаться, что многие исследователи подошли вплотную и, возможно, даже сделали последние полшага, но неправильно истолковали собственные результаты, недооценили их значение, не опубликовали вовремя…

Широко известен эпизод с судовым врачом Дж.Линдом, который еще в середине ХVIII века фактически нашел лекарство от цинги, и доказал это на практике, и даже издал соответствующий трактат. И все равно не был услышан, – несмотря на то, что цинга (авитаминоз С) была настоящим бичом для моряков дальнего плавания; несмотря даже на то, что чуть позже авторитетнейший британский мореплаватель Дж.Кук стопроцентно подтвердил открытие Линда.

Считается, что витамины как понятие о конкретных веществах, – предсказанных теоретически, обнаруженных в природе, затем полученных искусственно и всесторонне исследованных, – появились в современной научной парадигме лишь в начале 1910-х годов. Витамин С потому обозначен третьей буквой латинского алфавита, что он не был «первенцем»: лишь в период 1928-1932 гг венгерский биохимик Альберт Сент-Дьёрди впервые экстрагировал (из сладкого перца) органическое соединение, которое он назвал гексуроновой кислотой. Но и тогда еще не было ясно, является ли гексуроновая кислота тем самым «лекарством от цинги», которое искали так напряженно и целенаправленно, – и до странности тщетно, – на протяжении, как минимум, полутора столетий. Это было окончательно доказано трудами британца сэра Уолтера Хоуворса, швейцарца Пауля Каррера и многих других исследователей. В 1933 году гексуроновая кислота была синтезирована искусственно в формуле C6H8O6. Существуют два изомера, левосторонний и правосторонний; биологическое значение имеет только L-изомер, который и оказался королем витаминов. L-гексуроновую кислоту переименовали в аскорбиновую (от лат. «anti-scorbutus», противоцинготный).

Нобелевскую премию за открытие витамина С в 1937 году разделили Сент-Дьёрди, Каррер и Хоуворс (иногда пишут «Говарт», «Хаворт» и т.п., поскольку звучание фамилии Haworth кириллицей аутентично не передашь).

Однако нельзя не вспомнить в данном контексте еще два имени (в русскоязычной Википедии они даже не упоминаются, но, возможно, статьи появятся позже), – имена выдающихся норвежцев Акселя Холста и Теодора Фрёлиша. Первый поначалу был научным руководителем второго, хотя оба закончили жизни в полной славе, международном признании и профессорском чине. Холст и Фрёлиш еще в 1907 году поставили ряд экспериментов над морскими свинками и голубями, фактически идентифицировав витамин С как лекарство от «морской бери-бери» (так они называли цингу). И в который уж раз ключевая работа по данной проблеме не была подхвачена и развита научным сообществом! – по-видимому, опять оказалась преждевременной… Впрочем, сегодня является общепризнанным, что революционные открытия 1911-1933 годов, по крайней мере в части витамина С, базировались именно на модели Холста и Фрёлиша. Эти ученые также были номированы на Нобелевскую премию – и не получили ее, как не получили Лунин, Функ, пятикратный номинант Голдбергер и многие другие специалисты, без которых поиск таинственных «вспомогательных пищевых факторов» («accessory food factors», как называл их Нобелевский лауреат сэр Фредерик Хопкинс) продолжался бы, наверное, по сей день. Ничего не поделаешь: такова история медицины. В конце концов, общий результат, – и память о тех, кто его добивался, – важнее любых наград.

Биологические свойства

Обратим внимание на то, что опыты Фрёлиша и Холста производились на модели морских свинок (которые при соответствующем дефиците обнаруживают симптомы цинги) и голубей (у которых такие симптомы не развиваются). Дело в том, что большинство высокоразвитых организмов синтезируют витамин С самостоятельно, и лишь очень немногие виды, – в том числе морские свинки, некоторые обезьяны, человек, – вынуждены черпать его извне, в основном из растительной пищи.

Если же просуммировать данные из опубликованных в разное время работ, посвященных биологической роли аскорбиновой кислоты, то получится, что витамин С участвует, – как регулятор, катализатор или кореагент, – в следующих процессах:

• поддержание и обеспечение иммунной защиты, в т.ч. от собственных атипичных опухолевых клеток;
• синтез коллагена (главного белка соединительной ткани);
• эритропоэз (выработка красных кровяных телец);
• окислительно-восстановительные реакции, связывание свободных радикалов (антиоксидантный эффект);
• коагуляция крови;
• репарация тканей (восстановление, заживление);
• углеводный обмен;
• синтез гормонов и нейромедиаторов (серотонина, норадреналина и др.);
• поддержание прозрачности оптических сред глаза (хрусталик, роговица);
• укрепление костной ткани, сосудистых стенок, суставных структур, кожи;
• стимуляция общего метаболизма;
• связывание и экскреция токсинов с мочой, детоксикация в печени;
• повышение сопротивляемости к ряду вредоносных факторов (переохлаждение, психоэмоциональные дистрессы, физические перегрузки), а также нормализация иммунно-аллергического статуса;
• утилизация «плохого» холестерина (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП);
• электронный транспорт через митохондриальные мембраны;
• поддержание состояния миелиновых нейронных оболочек.

В целом, вполне типичный витамин.

Однако нельзя не отметить, что многие механизмы действия витамина С, как и структура, химические свойства и биологическая роль его конечных дериватов (дегидроаскорбиновой кислоты, например) по сей день остаются во многом неизвестными. Сохраняется неопределенность, опять же для витаминов типичная. Публикуемые результаты и выводы во многом неоднозначны, разноречивы, а иногда и напрямую противоречат друг другу. Многое не подтверждается, а иное, наоборот, «всплывает» в виде ранее неизвестных эффектов. Многое предстоит выяснить, уточнить, разложить по полочкам, теоретически и клинически обосновать.
Отметим еще две важнейшие функции:

• достоверно известно, что витамин С играет одну из ключевых ролей в процессе усвоения и переработки поступающего в организм железа, – а следовательно, в поддержании необходимой концентрации гемоглобина в крови и обеспечении тканевого дыхания. Подробнее эти вопросы рассматриваются в материалах «Анемия. Кровь и бескровие» и «Анемия железодефицитная»;
• выше говорилось о том, что витамины различных групп находятся в тесном биохимическом взаимодействии. Координирующая и модулирующая роль аскорбиновой кислоты действительно неоценима: в частности, без достаточного присутствия витамина С невозможен полный эффект витаминов В (особенно В12), Е, D и др., поэтому аскорбиновая кислота входит практически во все мультивитаминные комплексы и схемы витаминотерапии.

Причины гиповитаминоза

Главной причиной гиповитаминоза С является, как следует из вышесказанного, недостаточное поступление аскорбиновой кислоты с пищей: однообразный рацион, бедный свежими фруктами, овощами и ягодами. Ключевое слово – «свежими», поскольку витамин С быстро разлагается при кулинарной обработке, консервировании, под солнечным светом и на открытом воздухе. Кроме того, он хорошо растворяется в воде и органических спиртах, поэтому в организме стремительно перерабатывается, сразу же выводится и потому требует постоянного, буквально ежедневного (а не, скажем, ежемесячного или ежегодного) восполнения.
К прочим факторам, могущим обусловить гиповитаминоз С, относится прием его антагонистов – аспирина (ацетилсалициловой кислоты), некоторых гормональных средств (в частности, заместительных и противозачаточных), алкоголя. Дефицит аскорбиновой кислоты может развиться также при регулярном гемодиализе или наличии гипертиреоза. Кроме того, желающим как можно быстрее добиться гиповитаминоза рекомендуется побольше курить, – в идеале вообще не выпуская сигарету изо рта: в этом случае симптоматика цинги успешно разовьется даже при нормальном рационе (если, конечно, ее не опередит сердечнососудистая или онкологическая патология).

Симптоматика

Учитывая выраженную многофункциональность витамина С, описать все известные (на данный момент) симптомы его дефицита крайне затруднительно.

Как правило, ранними проявлениям и становится астения (во всем спектре клинических проявлений: слабость, низкая работоспособность, хроническая усталость, эмоциональная неустойчивость и мн.др.), мышечные боли по типу ломоты, кровоточивость и рыхлость десен, сухость кожи, отдельные микрогеморрагии на коже конечностей, ухудшение состояния волос и ногтей. Если дефицит продолжается и усугубляется, то прогрессирует симптоматика анемии и ассоциированной астении, в полости рта развиваются воспалительные процессы (гингивит, стоматит, глоссит), выпадают зубы, кровоточивость приобретает выраженный характер (возможен выпот крови в суставах, органах дыхания), образуются незаживающие язвы, чрезвычайно тяжело протекают любые присоединившиеся инфекции (напр., парадонтит может трансформироваться в периостит и закончиться сепсисом). Дальнейшее отсутствие витамина С влечет за собой тяжелые авитаминозы других групп и заканчивается фатально.

Диагностика

Подозрение на гиповитаминоз (причем это касается не только дефицита аскорбиновой кислоты, который крайне редко встречается в изолированном виде) возникает при характерном сочетании описанных выше признаков, поэтому любой врач, будь он узкопрофильным специалистом или врачом общей практики, должен сохранять известную настороженность, собирать подробный анамнез, производить внешний осмотр и анализировать не только те жалобы, что послужили непосредственным поводом для обращения.

Уточняющая диагностика производится путем лабораторных исследований крови и мочи. По мере необходимости назначаются консультации специалистов (прежде всего гастроэнтеролога) и проводится соответствующее обследование.

Лечение

Витамин С не считается лекарственным средством (в отличие от единственного «терапевтического» витамина – никотиновой кислоты, В3), но фактически применяется в лечении широкого спектра заболеваний – от плохо заживающих ран до болезни Аддисона и лучевой болезни. Хорошо известно, что потребность в витамине С повышена у женщин в период гестации (вынашивания беременности), у лиц с высокими физическими, интеллектуальными, психоэмоциональными нагрузками, а также у представителей ряда других категорий населения.

Однако необходимо вновь и вновь повторить: далеко не все понятно в метаболизме и действии аскорбиновой кислоты, в оптимальных дозах, в профилактических и лечебных стратегиях, в показаниях и противопоказаниях. Принимать витамин С «на всякий случай, и побольше» однозначно не сто́ит. Другое дело – обеспечить бесперебойное его поступление (нормализовать рацион) и исключить те факторы риска, которые в принципе могут быть исключены. Во всех ситуациях, когда к приему витамина С имеются клинические показания, – например, если речь идет о подтвержденном гиповитаминозе, – терапевтические дозы, схемы приема, сочетания с другими витаминами назначаются исключительно врачом.